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Sorties: Annexe 2

demande d'autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée (s)

Circulaire 99-136 du 21 septembre 1999

Nom et adresse ou cachet de l'école :
maternelle élémentaire élémentaire avec classe enfantine	tél : fax :
classe concernée :	effectif de la classe :

nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) :

Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation. Il doit comporter :
1) projet pédagogique et éducatif
2) programme détaillé du séjour
3) actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s)

LIEU(X) D'HÉBERGEMENT

nombre d'élèves participant à la sortie :
date de départ de l'école (jour et heure)

itinéraire détaillé

jour et heure d'arrivée sur le lieu d'hébergement :
date de retour à l'école (jour et heure)

itinéraire détaillé
durée
(nombre de nuitées) :

STRUCTURE D'HÉBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental)
nature (préciser : organisme, hôtel, centre, gîte, chalet...) :
nom de l'établissement d'accueil :

adresse et téléphone :

FINANCEMENT
coût total :
participation d'une collectivité territoriale (préciser) :
participation d'une association (préciser) :
autres financements (préciser) :
participation familiale :

ASSURANCE
Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents corporels

ENCADREMENT

Nom et prénom
(date de naissance pour les personnes participant à l'encadrement) Qualification
(pour les intervenants extérieurs) Rôle

1) Enseignant (s)
2) ATSEM (le cas échéant)

3) Adultes prévus pour l'encadrement de la vie collective

4) Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements

OBSERVATIONS ÉVENTUELLES

fait à _______________, le
signature de l'enseignant coordonnateur du projet :

date de transmission par le directeur d'école à l'inspecteur de l'éducation nationale de la circonscription :
signature du directeur d'école :

avis de l'IEN de la circonscription sur le contenu et l'organisation pédagogique favorable
observations
éventuelles :

défavorable
motif : date et signature

avis de l'I.A. d'accueil (ou des I.A. de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements favorable
observations
éventuelles :

défavorable
motif : date et signature

décision de départ de l'Inspecteur d'Académie du département d'origine favorable
observations
éventuelles :
défavorable
motif : date et signature

LIEU(X) D'HÉBERGEMENT
nombre d'élèves participant à la sortie : date de départ de l'école (jour et heure) itinéraire détaillé	jour et heure d'arrivée sur le lieu d'hébergement : date de retour à l'école (jour et heure) itinéraire détaillé	durée (nombre de nuitées) :
STRUCTURE D'HÉBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental) nature (préciser : organisme, hôtel, centre, gîte, chalet...) : nom de l'établissement d'accueil : adresse et téléphone :
FINANCEMENT coût total : participation d'une collectivité territoriale (préciser) : participation d'une association (préciser) : autres financements (préciser) : participation familiale :
ASSURANCE Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents corporels