091

Sorties: Annexe 1

demande d'autorisation de sortie régulière ou occasionnelle sans nuitée

Circulaire 99-136 du 21 septembre 1999

Nom et adresse ou cachet de l'école :

FINANCEMENT
Coût total :
Participation de la commune :
Autres financements (préciser)
Part à la charge de la famille :

maternelle
élémentaire
élémentaire avec classe enfantine

tél

fax

Classe concernée : Effectif de la classe concernée :

ASSURANCE (obligatoire pour toute sortie facultative)
Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents corporels

Lieu du déplacement : Programme d'activités prévues :
(jour et horaire en cas de sortie régulière)

Nombre d'élèves participant à la sortie :
Départ de l'école (jour et heure)
Retour à l'école (heure)
Itinéraire détaillé
Lieu et mode de restauration, s'il y a lieu

ENCADREMENT

Nom et prénom
(date de naissance pour les personnes participant à l'encadrement) Qualification
(pour les intervenants extérieurs) Rôle

1) Enseignant (s)
2) ATSEM (le cas échéant)

3) Adultes prévus pour l'encadrement de la vie collective

4) Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements

OBSERVATIONS ÉVENTUELLES :

Fait à le DÉCISION DU DIRECTEUR D’ÉCOLE :
Sortie autorisée Sortie refusée (motif)

Signature de l'enseignant

Fait à le

Signature du Directeur (trice) - Cachet de l'école

Nom et adresse ou cachet de l'école :		FINANCEMENT Coût total : Participation de la commune : Autres financements (préciser) Part à la charge de la famille :
maternelle élémentaire élémentaire avec classe enfantine	tél fax
Classe concernée :		Effectif de la classe concernée :
ASSURANCE (obligatoire pour toute sortie facultative) Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents corporels

Lieu du déplacement :	Programme d'activités prévues : (jour et horaire en cas de sortie régulière)
Nombre d'élèves participant à la sortie : Départ de l'école (jour et heure) Retour à l'école (heure)	Itinéraire détaillé Lieu et mode de restauration, s'il y a lieu

Fait à	le	DÉCISION DU DIRECTEUR D’ÉCOLE : Sortie autorisée Sortie refusée (motif)
Signature de l'enseignant

Fait à	le
Signature du Directeur (trice) - Cachet de l'école